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守護弱勢者的背後:
特殊需求者牙科醫師的重重挑戰

想起牙醫診所特殊的消毒藥水味、此起彼落的鑽牙器械聲,心中不免顫慄,但「牙痛不是病,痛起來要人命」你還是得硬著頭皮坐上診療椅,希望醫生能終結牙痛惡夢。

 

一般人看牙之路磕磕絆絆,更遑論有智能障礙、自閉症等先天身心障礙者,或患系統性疾病(註一)及長期臥床的病患,他們被統稱為「特殊需求者」,因欠缺溝通與自理能力,往往需要特別的牙科照護。「(治療)身心障礙者一個很大的難處,就是他們不會表達,所以你不曉得他有什麼問題。」高雄醫學大學附設醫院兒童及身心障礙者牙科主治醫師黃純德表示。

註一:指糖尿病、 心血管疾病、中風、免疫疾病等。

為提升特殊需求者的就醫品質,衛生福利部於民國94年起開始投注相關資源,近年來更逐步於示範中心(註二)和一般醫院開設特殊需求者牙科(以下簡稱特牙)門診。然而,因特牙治療不易,使此領域長年來面臨資源不均、體制不完善、人才斷層等困境。

註二:目前全台共有七所特殊需求者牙科醫療服務示範中心,包含國立台灣大學醫學院附設醫院、衛生福利部雙和醫院、中山醫學大學附設醫院、成功大學醫學院附設醫院、高雄醫學大學附設醫院、國立陽明交通大學附設醫院、基督教門諾會醫院。

此外,大眾因不理解特牙醫師而造成的污名化現象也成為發展阻力。109年年底,嘉義縣一名身心障礙患者一次被拔20顆牙,九日後因肺部嚴重吸入性肺炎不治,事後輿論皆一面倒地苛責醫師的專業能力。種種挑戰迎面而來,特牙這條路,至今依舊顛簸難行。

弱勢者的救命稻草:特牙出現前,牙痛無處醫

在特牙出現前,特殊需求者只能到一般牙科看病。然而,他們防備心強、遇到陌生事情容易害怕,一聽到器械啟動的鑽牙聲,立刻哭鬧、躁動不安,增加牙醫師的看診困難。

 

「我女兒以前看牙科時,醫師會用雨衣把不聽話的小孩綁在椅子上,她那時候很想衝出門外。」回憶起陪伴罹患罕病的女兒萱萱(化名)看牙的景象,黃太太 (化名)仍歷歷在目。他表示,因在一般牙科不佳的看診經驗,使萱萱烙下心理陰影,「連診間門口都不敢進去。」

 

直到遇見治療過無數特殊需求者的牙醫師施建志,萱萱才逐漸克服對於看牙的恐懼。黃太太表示,萱萱一進到牙醫診所就會用盡全身力氣抵抗,常使牙醫師無法順利看診。為順利進行診療,施建志看診前會大喊「做什麼!」,待萱萱結束哭鬧後,他會說「不是在說萱萱喔,萱萱很乖。」安撫患者的情緒。施建志解釋,當特殊需求者過動、注意力不集中,牙醫師必須突然地大聲說話,引起患者的注意,才能使患者專心配合治療。

 

除用特殊技巧安撫病患,施建志為協助特殊需求者看牙,更自創多款輔助設備。他舉例,人在膝蓋彎曲時較為放鬆,因此他會在患者膝蓋下方放置三角墊,減緩緊張感;若遇到不便移動身軀的輪椅人士,他則將診療椅頭枕轉向,方便將患者的輪椅杵在後方,進行治療;若病人要漱口,沒有辦法爬起來,他便利用漏斗自製簡易吸唾器,「把杯子拿過來給他吐就好了,為什麼一定要叫他爬起來?」他強調,因應患者狀況不同,特牙治療方式更講求隨機變通。

 

特牙的出現替身心障礙患者帶來一絲曙光,正如中華民國智障者家長總會理事

陳誠亮所說:「雖然整個(看牙)過程還是壓力很大,但很多父母會想說,終於有人能夠看了,非常非常感謝。」

特牙診間突發狀況多 診療前需先卸下患者心防

「其實身障的牙齒不難看,難看是心理問題,超難看。」台北慈濟醫院牙科部主治醫師黃文國表示,因特殊需求者防備心較一般人重,牙醫師需花費大量時間與患者溝通,才能得到他們的信任,「一般人正常來洗牙,了不起二十分鐘就結束了,但是他們從刷牙到進診間、看診結束,可能已經一個小時了。」

 

黃純德以寓言故事〈北風與太陽〉比喻牙醫師和特殊需求患者之間的關係:「如果像北風一樣硬要吹走旅人的大衣,反而會讓他把拉得愈緊;但如果你像太陽一樣,用光和熱慢慢溫暖他,他自然會把衣服脫掉。」

 

為讓特殊需求者卸下心防,在患者進到診間前,黃純德一看到患者便會對他們微笑、打招呼或輕拍他的肩膀。此外,他也會刻意放慢語速、放大音量與患者溝通,讓他們隨時了解治療進度。黃純德強調,要利用溫煦、和藹的關心,取得患者信賴,才能使他們忘卻看牙的恐懼。

 

當病人順利躺上診療椅後,另一場艱鉅的硬仗才正要開始。因特殊需求患者容易掙扎、甚至可能會咬人,因此,除牙醫外,還需要多名牙科助理在旁安撫。陳誠亮憶起第一次帶兒子到特牙的場景,「醫師和護士六個大人拚命弄,大概搞了一個小時。」

 

黃文國也提到,曾有位患者因不慎嗆到而嘔吐,味道頓時瀰漫診間,他轉身尋求護理人員協助,不料他們紛紛作嘔。「大家都吐了,沒人幫我啊!」黃文國只好讓患者吐在自己身上,防止他因噎到而窒息。治療結束,「我大概兩天沒辦法吃飯」,嘔吐味留存於他的鼻腔,揮之不去。

 

特牙診間突發狀況多,牙醫師需具備高度應變能力。「我們當然希望病人是安然的走進來、安全的走出去,這是我們的心願,就是不要出狀況就好。」黃文國說。

特牙門診分布不均   大醫院負荷量過重

治療特殊需求者過程費時且風險高,需要大量人力與資源挹注。不過,根據衛福部心理及口腔健康司109年身心障礙者牙科特別門診醫院一覽表,目前提供特牙服務門診的醫療院所,主要集中在雙北地區,台北市以19家居冠,而其他縣市平均只有5家,且多半集中於市區,特殊需求者往往需奔波千里或跨縣市求診。

全台特殊牙科分布圖F.png

如果所有病患都往大醫院集中,病況複雜、需要麻醉的患者可能要排數個月才能進行手術。「不可能每天都在做麻醉,一天頂多做三個,負責的醫生也要看門診啊。」施建志說道。陳誠亮也提到,有次兒子遇到緊急狀況,醫師說一定要轉診做鎮靜麻醉,立刻進行手術,「如果我兒子不是像醫師說的那麼緊急,自己去掛號,搞不好排一個月。」

 

儘管特殊需求者病患也會求助一般診所,卻時常遇到診所以缺乏設備為由,請他們轉診至大醫院。施建志表示,若非需麻醉或病況複雜,特殊需求者其實在一般診所便可看診,「我現在有在帶PGY(註三)醫師,我都告訴他們,以後你看到(特殊需求者)病人要會治療,不可以不看就把他轉走。」他認為,除專科醫師外,每位牙醫師都該具備治療特殊需求者的基本能力,分攤大醫院負荷量,也讓病患就近就醫。

註三:畢業後一般醫學訓練(post-graduate year training;簡稱PGY 訓練)

施建志建議,政府應落實醫療分級制度,由一般診所先做基礎治療;若遇需鎮靜麻醉(註四)的情況,再轉診到設有特牙門診的衛生所、綜合醫院和地區醫

院;病況嚴重者再送往醫學中心。如此一來,大醫院面臨的壓力就會降低,「所以我一直希望有三級制,我去日本看他們就是這樣做。所以要送到大醫院的就沒有那麼多了啦!」

註四:靜脈鎮靜麻醉是通過經靜脈注射鎮靜藥物令人進入睡眠及放鬆的狀態,減輕在進行診斷或治療過程中做成的不適。

年輕醫師卻步,特牙醫師還能扛著沉重包袱走多久?

設有特牙門診的醫院中,資源主要集中於台大、雙和與高醫等七所示範中心,其他醫院資源相對較少。以台北慈濟醫院為例,只有黃文國與另一名牙醫師負責特牙門診,人力相當吃緊,「我們有找過很多醫師來這裡幫忙,有些來半年就走掉了。」黃文國感嘆。

 

人才缺乏,特牙收入難與一般牙科相較。特殊需求者若是經濟弱勢,可能連掛號費都無力支付,更不用說假牙、植牙和矯正等自費項目,「那可能是他們吃飯的錢,你好意思叫他們付嗎?」黃文國心酸地說。加上特牙病人較一般牙科少,薪水只有以前一般科牙醫師的三分之一,「別人都說我是神經病,錢少事多病人又難搞。」黃文國自嘲。

 

雖中華民國牙醫公會全國聯合會及中華牙醫學會每年均舉辦「身心障礙課程(註五)」,盼更多牙醫師投入特牙領域,但根據衛福部中央健康保險署3月資料,全台具備特牙資格的一般牙科醫師約有2800人,但實際執業比例卻不高。黃文國説:「我們(目前執業的特牙醫師)全台灣沒有超過300個,超少!」他也提到,相比其他專科每年應考人數能達40至50位,今年特牙的應考者卻只有九位。工作量大、看診不易和收入少等因素阻擋在前,如今願意踏入特牙的年輕醫師越來越少,多剩頭髮花白的牙醫師苦撐。

註五:首次申請特定身心障礙者牙醫服務之醫師,接受6學分「身心障礙口腔醫療業務基礎課程」後,便具備特牙看診資格;加入計畫後,每年仍須再進修4學分以上進修教育課程(每年再進修課程不得重複)即可繼續保持執行資格。

台灣的特殊需求者多,但治療不易、資源分配不均,每年願意投入此領域的年輕醫師少之又少,現在都由老牙醫師堅守崗位。「我一不小心就繞進來(特

牙),繞進來就出不去了。那些病人如果是你的家人,然後沒人要看,你會不會很難過?」黃文國說。

如何完善特牙的制度,創造更友善的看診環境,讓牙醫師不再卻步,成為待解問題。希望有朝一日,有更多年輕牙醫師願意投入特牙行列,照亮特殊需求領域的陰暗角落。

2020.06

林沛瑩、陳嘉怡、陳品融、湯文潔、張華真

​政大新聞與媒體實驗室 NCCU NEWSLAB

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